徐铭军/米卫东:迎接分娩镇痛的新时代

2021-02-26 17:07:11 米勒之声
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米勒之声


分娩镇痛属于舒适化医疗。



作者:徐铭军,首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科;米卫东,中国人民解放军总医院第一医学中心麻醉科


1995年,美国疼痛学会主席James Campbell提出将疼痛列为第五大生命体征。2001年有学者在亚太地区疼痛论坛提出:消除疼痛是患者的基本权利。因此建议在世界范围内开展疼痛治疗,包括慢性疼痛、癌痛、术后疼痛以及分娩疼痛等。


产痛及紧张恐惧等不良情绪会导致产妇儿茶酚胺水平升高,从而导致出现产程延长、宫缩乏力、胎儿宫内窘迫等情况。国内剖宫产率畸形上升的重要原因是产妇对产痛的恐惧,剖宫产不仅没有提高产妇与新生儿的安全性,反而增加产妇和新生儿伤亡及术后并发症,而分娩镇痛在产妇中合理地应用与实施是降低剖宫产率的有效手段。


2018年11月15日,国家卫生健康委员会下发《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》(国卫办医函〔2018〕1009号),要求进一步规范椎管内分娩镇痛操作技术,提升分娩镇痛的覆盖范围,普及镇痛条件下的自然分娩,降低剖宫产率,增强医疗服务舒适化程度,提高孕产妇就医满意度。国内迎来了分娩镇痛的新时代。


1.国家层面高度关注分娩镇痛


2018年8月8日,国家卫生健康委员会等七部委联合下发《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》(国卫医发〔2018〕21号),通知明确指提出:优先发展分娩镇痛。说明国家高度重视麻醉学科的发展及分娩镇痛。《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》具体提出了分娩镇痛试点工作方案,发布分娩镇痛技术操作规范和分娩镇痛技术管理规范。


2019年3月18日国家卫生健康委员会下发《国家卫生健康委办公厅关于印发第一批国家分娩镇痛试点医院名单的通知》(国卫办医函〔2019〕284号),公布了第一批913家分娩镇痛试点医院。随后,中国医师协会在全国举办了22场分娩镇痛的宣讲活动,由麻醉医师、产科医师、助产士等联袂宣讲,全面诠释分娩镇痛的技术与管理,受培训的医护人员逾万人,经过1年的推广活动,试点医院的分娩镇痛率由2017年的15.44%提高到2019年8月的26.78%,而剖宫产率(44%)没有变化。


2019年12月9日国家卫生健康委员会再度下发《国家卫生健康委办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)的通知》(国卫办医函〔2019〕884号),明确要求为自然分娩的产妇提供麻醉,并将椎管内分娩镇痛率列入绩效指标考核。


国家卫生健康委员会医政医管局会同中国医师协会在2020年底前将对第一批分娩镇痛试点医院进行督导、检查和验收工作,为今后国内分娩镇痛的发展方向制定进一步的工作方案。开展好分娩镇痛,标准之一是分娩镇痛率在试点医院要达到40%,且椎管内分娩镇痛是推广和发展的主要方向。国内分娩镇痛工作的快速发展,也引起了国际上的关注,2019年5月9~10日召开的爱尔兰麻醉与重症医学年会,王秀丽教授代表中华医学会麻醉学分会在大会做了专题报告:“Analysis and Strategy of labor analgesia in China”。学术界高度认可国内在分娩镇痛方面的研究,姚尚龙教授在《Chinese Medical Journal》上发表了述评:“Obstetric anesthesia in China:associated challenges and long-termgoals”。


2.重视宣传教育


2.1 加强科普宣传


洪颖等调查发现:80%以上的孕妇对分娩过程中将产生的疼痛表示恐惧或十分恐惧,认为生产过程的疼痛在医学疼痛中应该排在第一位;88.10%的孕妇表示希望顺产并使用分娩镇痛,且家人较为支持;孕妇及其家人对于分娩镇痛的顾虑主要为“是否影响母体或胎儿的健康”;11.90%和24.40%的孕妇对镇痛方法和并发症表示不清楚;孕妇了解分娩镇痛知识主要来自于“电视、媒体、网络”(55.95%)和“亲朋好友告知”(41.07%)。


张慧君等调查发现:仅9.68%的孕妇表示对硬膜外麻醉分娩镇痛很清楚;对26例不愿使用分娩镇痛的孕妇进行访谈,拒绝使用分娩镇痛的主要原因是对分娩镇痛带给产妇及新生儿的影响存有误区,对疼痛的恐惧心理也是其选择剖宫产而不愿意使用分娩镇痛的原因之一。国家第5次卫生服务调查分析报告显示,国内剖宫产率为41%,其中无指征剖宫产占31.2%,而分娩疼痛是导致无指征剖宫产术的主要原因。总结多项调查发现,孕妇对分娩镇痛存在知识盲点。


TOLEDO等的研究发现,互联网是孕妇获取分娩镇痛的知识最主要的信息来源,信息极少来自于院方和医护人员,因此需要加大科普宣传力度。医院应梳理知识盲点,建立专业平台,有效开展健康教育,在孕妇学校应有专职的麻醉医师进行分娩镇痛的宣教,告知产妇及家属产程中应合理应用镇痛方法,可有效缓解分娩疼痛,提高自然分娩率,降低剖宫产率,同时可提高母婴的安全性。


医院要以各种形式进行科普宣传和教育,如展板、宣传册、报纸、电视、广播、科普书籍等,以增加分娩镇痛知识的普及程度;要充分利用现代通信技术进行分娩镇痛的宣传与服务,加强与产妇的前期沟通。给准备顺产的女性介绍分娩镇痛后,几乎所有的产妇都想要分娩镇痛。


2.2 加强医护人员的教育


医护人员认识上的误区也是阻碍分娩镇痛开展的原因。王彬等调查显示:22.0%的麻醉科医师认为即使产妇要求也必须等待宫口开大4cm才能实施分娩镇痛;15.6%的麻醉科医师认为椎管内分娩镇痛会增加器械助产率,5.2%认为其会增加剖宫产率;麻醉科医师对硬脊膜穿破硬膜外技术和程序间断硬膜外单次注射的知晓率(32.0%和55.1%)比较低。医务人员接受关于分娩镇痛的培训较少,从而对实施分娩镇痛没有信心。


戚芳等对全国23个省、直辖市和自治区的59家医院进行多中心问卷调查显示:76.33%的医院开展了椎管内分娩镇痛,其中椎管内分娩镇痛率≥50%的占40.99%,仅62.7%的医院常规开展了疼痛评估,根据产妇需求实施镇痛的医院仅占9.1%,其余均等到产妇宫口开≥2cm才实施,接受椎管内分娩镇痛服务产妇的饮食不同医院有不同的规定,接受椎管内分娩镇痛产妇限制下床活动占36.4%。


总结多项调查,椎管内分娩镇痛的开展比例较以往虽有大幅提高,但全国总体比例仍较低,在经济发达的上海地区只有37.22%,而全国的平均分娩镇痛率不足20%,其管理实践、技术操作、学术认识更不统一。多项指南表明椎管内分娩镇痛尽管延长第二产程,但并不增加器械助产率和剖宫产率。且新的产程标准强调,实施椎管内分娩镇痛时,第二产程允许较非镇痛分娩延长1h。


现在的观点认为,早期启动分娩镇痛不影响分娩结局,但能大大提高产妇的舒适度和满意度,因此推荐的椎管内分娩镇痛启动时机是孕妇在产程启动后,第一次提出镇痛要求的时候,不需要考虑宫口是否开到4cm或进入活跃期。对于镇痛产妇能否活动的问题,英国国家卫生与临床研究所指南鼓励接受分娩镇痛的产妇行走,鼓励她们在产程中采用任何觉得舒适的体位,如直立位。目前,仍有部分麻醉科医师对分娩镇痛的一些热点问题存在认识误区。因此,麻醉科医师应加强对分娩镇痛知识的学习与更新,并在实践中不断总结提高。


3.争取分娩镇痛的立项收费


既往国内分娩镇痛没有明确的收费项目,从而阻碍了分娩镇痛在全国的普及发展,医师的劳动价值无以体现。国家卫生健康委员会相关文件发布后,天津、北京、湖南、重庆、湖北、辽宁、陕西等地已经明确下发了分娩镇痛专项的收费标准,随着全国各省、市收费标准陆续出台,将进一步推动国内分娩镇痛的大力开展。


4.组建分娩镇痛多学科协作团队


华中科技大学同济医学院附属同济医院组建了“梧桐树”团队,用于开展分娩镇痛工作。“梧桐树”团队模式值得临床上借鉴和推广。麻醉医师24h进驻产房,可以使产房内医疗安全得到保障,应建立以麻醉医师为主导的产科医师、助产士、麻醉护士等组成的多学科协作团队,麻醉护士的加入将极大地利于麻醉医师开展好分娩镇痛工作。麻醉医师自身更应该关注和提高镇痛后的效果和产妇的满意度,而不仅是“打一针就走”。


5.了解掌握分娩镇痛领域的新技术


SNG等发明的集成计算机硬膜外自控给药系统可以根据产妇对镇痛程度的要求智能化地自动调节输注量,在无痛的基础上将局部麻醉药的用量降到最低,进一步提高了产妇的满意程度。徐铭军等研发的专利产品智能自控分娩镇痛泵(专利号ZL201620780331.6),可自动调整背景给药剂量,白云波等研究证实了该泵使产妇爆发痛发生率降低且镇痛药物用量并没有增加,产妇满意度提高。


黄文起等呼吁应加快智能化分娩镇痛的临床应用研究。连续腰麻技术用于分娩镇痛的研究鲜有报道,其具有起效快、效果确切、实现微量给药、循环稳定、透过胎盘少等优点。连续腰麻技术更适合剖宫产再孕经阴道试产分娩镇痛,一旦发生先兆子宫破裂或子宫破裂,可通过置于蛛网膜下腔的导管快速实施腰麻,避免了行全身麻醉剖宫产术。


相较于普通硬膜外导管,改良硬膜外导管或钢丝硬膜外导管能有效降低硬膜外血管损伤和血管内置管、困难置管及置管阻力消失感的发生率。硬脊膜穿破硬膜外技术和程序间断硬膜外单次注射技术都是近年国际上分娩镇痛方面新开展的技术,取得了较好的效果,值得在临床上进一步验证和推广。


6.分娩镇痛在特殊产妇中的医疗作用


分娩镇痛属于舒适化医疗。在整个产程期间,为产妇提供了镇痛措施,使得产妇疼痛大幅减轻、应激反应减少、舒适度提高;同时可以降低非医学指征的剖宫产率、对心脏疾患的产妇还具稳定循环和保护心脏作用、对于某些特殊产妇更具有重要的医疗作用。瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式有选择性再次剖宫产和剖宫产术后再次妊娠经阴道试产。


剖宫产术后再次妊娠阴道试产的成功率各国报道不一(60%~80%),子宫破裂的风险率不足1%,共识建议对于计划剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的孕妇应早期采用椎管内麻醉,以减轻孕妇疼痛,或满足手术产的麻醉需求。使用分娩镇痛可增加产妇经阴道分娩的信心,且不会增加剖宫产术后再次妊娠经阴道试产并发症的发生率,通常不会掩盖子宫破裂的症状和体征。硬膜外分娩镇痛可作为剖宫产术后再次妊娠阴道试产的一部分,且足够的疼痛缓解可鼓励更多的女性选择剖宫产术后再次妊娠阴道试产。


至今还未发现实施了硬膜外麻醉后子宫破裂的迹象和症状被掩盖的情况,并且接受了硬膜外麻醉的经阴道试产产妇的分娩成功率与接受了其他镇痛方式的产妇相似。剖宫产术后再次妊娠经阴道试产行分娩镇痛,因有留置的硬膜外导管,一旦发生先兆子宫破裂或子宫破裂,可通过导管快速实施硬膜外麻醉,保障抢救的及时性,避免了全身麻醉行剖宫产术。妊娠高血压疾病的产妇在分娩过程中给予镇痛,使得整个产程循环更加稳定,HAN等研究结果表明,患有高血压的孕妇使用硬膜外镇痛,则分娩过程中需要的抗高血压措施更少。对于糖尿病产妇,分娩镇痛有利于维持产程中血糖的稳定、改善新生儿血糖。


7.热点争议仍需探究


7.1 硬膜外镇痛相关母体发热 


该现象于1989年由FUSI等首次报道。产时发热(体温≥38℃)是客观存在的一个现象,但镇痛后产妇的发热率却增加了,发热的比例为11%~33%,与岳红丽等研究相符:发热产妇中83.3%接受了硬膜外分娩痛,明显高于非发热产妇(39.8%)。虽然目前有关硬膜外分娩镇痛引起产时发热的机制尚无定论,但大部分学者认为与体温调节失衡或非感染性炎症反应增强有关,预防性抗生素治疗不能防止硬膜外镇痛相关母体发热的发生。所以,产科医师应知晓此内容,在排除了炎性发热的前提下,应严密地监测母婴,并继续经阴道试产,而无须急于实施剖宫产术。


7.2 分娩镇痛与产后抑郁 


分娩镇痛可减少产后抑郁症的发生率,或降低产后抑郁评分。王东信团队长期跟踪结果证实椎管内分娩镇痛可降低产后2年的抑郁症发生率。但镇痛方法或镇痛药物产生的抗抑郁作用还不明确,作用机制还有待于进一步研究去明确。


7.3 分娩镇痛与母乳喂养 


一项系统综述显示:11项研究发现硬膜外镇痛不会对母乳喂养产生负面影响。12项研究发现硬膜外镇痛会对母乳喂养产生负面影响,其中6项研究发现,在校正了母乳喂养的其他混杂因素后,硬膜外镇痛会增加产后母乳喂养的难度、缩短母乳喂养持续时间等。英国的1项研究发现,使用芬太尼的剂量越高,母乳喂养率越低。另外5项研究使用婴儿母乳喂养评估工具等进行观察,发现硬膜外镇痛组新生儿出生后4h内或第一次母乳喂养过程中的吸吮能力降低、配方奶喂养的可能性和出院前混合喂养的可能性增加。未来需要开展更多高质量的研究探讨硬膜外镇痛与母乳喂养的关系,从而改进分娩操作流程,改善分娩结局及母乳喂养。


8.展望


西方发达国家的分娩镇痛率已高达85%,而早些年国内不足1%的产妇选择了分娩镇痛。随着国内麻醉医师和产科医师大力推行分娩镇痛技术和理念,分娩镇痛率有所提高,但全国的平均分娩镇痛率仍不足20%,相信在国家层面高度重视的基础上,临床科研应抓住机遇,迎接挑战,提高分娩镇痛率,降低剖宫产率。


来源:中国临床医生杂志


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